2021年11月19日，位于啟東市高新區(qū)的江蘇迪牌新材料有限公司內發(fā)生一起機械傷害亡人事故，導致一人死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應急管理局牽頭，公安局、總工會及高新區(qū)管委會組成的事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)委參與事故調查。事故調查組對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘察、調查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：
一、相關單位基本情況
（一）江蘇迪牌新材料有限公司（以下簡稱江蘇迪牌）。統(tǒng)一社會信用代碼：913206810746669137 ；類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；住所：啟東市青年東路7號；法定代表人：張進松 ；注冊資本：3500萬元整 ；成立日期：2013年7月25日 ；營業(yè)期限：2013年7月25日至2033年7月24日 ；經(jīng)營范圍：高性能膜材料、聚氯乙烯塑料薄膜、針織品、紡織品、紙制品、化纖長絲、五金配件等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。
（二）上海勇云包裝制品有限公司（以下簡稱上海勇云）。統(tǒng)一社會信用代碼：9131012035097684B ；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳方云 ；住所：上海市奉賢區(qū)光泰路1999號15幢1293室；注冊資金：50萬元整 ；成立日期：2015年7月17日；營業(yè)期限：2015年7月17日至2025年7月16日；經(jīng)營范圍：包裝制品、塑料制品加工（限分支機構經(jīng)營）、批發(fā)、零售，包裝材料、橡膠制品等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。
（三）2021年4月1日，江蘇迪牌和上海勇云簽訂了《廢料回收承包合同》，合同約定江蘇迪牌將生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢紙、廢邊膜、廢邊角料、廢紙箱等生產(chǎn)廢料賣給上海勇云。合同簽訂后，江蘇迪牌提供廢料回收場地（分切車間東側通道），上海勇云自行落實廢料回收打包設備（打包機）、打包人員及打包后廢料的運輸。上海勇云隨后運送了2臺打包機到江蘇迪牌分切車間東側通道，并雇用宋澤金操作打包機打包廢料。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2021年11月19日上午8時許，宋澤金來到打包機處開始廢料打包作業(yè)。上午9時28分許，江蘇迪牌清潔工李昌明到分切車間東側通道處倒垃圾，卻并未看到平時忙碌的宋澤金，于是來到打包機處查看，發(fā)現(xiàn)宋澤金頭部被壓在打包機下壓板下。李昌明趕緊通知公司領導，之后機修工肖德賢、電工曹孝燁和宋澤金的兒子宋移榮等人趕到現(xiàn)場，操作打包機將宋澤金救出，宋澤金被救出時頭部被嚴重擠壓?，F(xiàn)場人員馬上撥打110、120，并向園區(qū)相關部門進行了報告。救護車到場后確認宋澤金死亡，當?shù)嘏沙鏊?、和高新區(qū)管委會也派人趕赴事故現(xiàn)場，隨后聯(lián)系車輛將死者運送至殯儀館。
三、調查取證情況
（一）現(xiàn)場勘驗情況
事故現(xiàn)場位于江蘇迪牌分切車間東側通道內，該通道南北長56.4米，東西寬7.8米。導致事故發(fā)生的打包機位于通道南出口往北7.3米處，該設備正面向北，高度3.3米，南北長2.2米，東西寬1.3米；設備頂部有兩個下壓油缸，背部有1個推動油缸；設備控制開關位于正面右側，由2根控制桿組成，左側控制桿控制下壓油缸，右側控制桿控制推動油缸。勘驗時死者已被救出，頭朝北躺在打包機北側，打包機下壓壓板和廢料表面等處殘留死者人體組織和血跡。
（二）詢問筆錄及檢查鑒定情況
1.上海勇云法定代表人陳方云、實際控制人郭端勇的詢問筆錄以及上海勇云證據(jù)材料清單顯示，郭端勇和陳方云為夫妻，郭端勇作為公司實際負責人。2021年4月初簽訂合同后，郭端勇運送了2臺打包機到江蘇迪牌分切車間東側通道，并以6500元月薪雇傭宋澤金操作打包機。
2.郭端勇作為公司主要負責人未組織制定并實施打包機安全操作規(guī)程；未組織制定并實施公司安全教育和培訓計劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。上海勇云未對打包機作業(yè)現(xiàn)場進行事故隱患排查治理，未消除事故隱患，未對打包機操作人員進行安全生產(chǎn)教育培訓。
3.根據(jù)現(xiàn)場相關人員的詢問筆錄以及監(jiān)控視頻顯示：11月19日上午8時55分，涉事打包機最后一次做下壓動作時，監(jiān)控區(qū)域內除了宋澤金以外，沒有其他人員；事故現(xiàn)場只有一個安裝于分切車間東南角的監(jiān)控攝像頭，只能拍到涉事打包機的背部，宋澤金為何將頭部伸入運作中的打包機原因無法查明。
4.事故調查組聘請的行業(yè)領域專家對涉事打包機進行了鑒定并出具了鑒定意見書，意見書認為：打包機運轉正常，通電測試過程中設備運轉正常，下壓油缸由3位控制閥控制上升、停止、下壓，分別對應左側控制桿的上、中、下操作位；多次操作過程中油缸可以上下動作，并且能夠在任意位置停止；控制開關運行正常，排除因油缸掉落導致壓板自由下壓的情況；初步判斷事故發(fā)生時設備油缸正在執(zhí)行下壓動作，下壓油缸未處于停止狀態(tài)，此時操作人員將頭部伸入設備的工作區(qū)域導致事故發(fā)生。
四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟損失
本起事故造成宋澤金1人死亡，直接經(jīng)濟損失130余萬元人民幣。
宋澤金：男，漢族，地址：貴州省貴定縣都六鄉(xiāng)都六村宋家寨33號，身份證號碼：522723********4118。
五、事故發(fā)生的原因和性質
（一）直接原因
上海勇云打包機操作工宋澤金，在打包機運行時將頭部伸入打包機工作區(qū)域中是導致本起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.上海勇云未對打包機作業(yè)現(xiàn)場進行事故隱患排查治理，未消除事故隱患；未對打包機操作人員進行安全生產(chǎn)教育培訓。
2.郭端勇作為上海勇云主要負責人，未組織制定并實施打包機安全操作規(guī)程；未組織制定并實施公司安全教育和培訓計劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）事故性質
事故調查組調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及對責任者的處理意見
（一）相關責任人
1.宋澤金：作業(yè)時將頭部伸入運行中的打包機工作區(qū)域內，對本起事故的發(fā)生負直接責任。
處理建議：鑒于宋澤金已經(jīng)死亡，根據(jù)國家有關法律不予追究責任。
2.郭端勇：上海勇云實際負責人，未組織制定并實施打包機安全操作規(guī)程；未組織制定并實施公司安全教育和培訓計劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市公安局依據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定對其作出相應的處理。
（二）相關責任單位
上海勇云：未制定打包機安全操作規(guī)程，也未對打包機操作工進行安全生產(chǎn)教育培訓來保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識；未對打包機作業(yè)現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)檢查，未及時消除事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急局依據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。
七、事故防范和整改措施
上海勇云要深刻吸取事故教訓，加強安全管理。一是要建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并對員工進行相應的安全教育培訓，確保員工掌握必要的安全生產(chǎn)知識。二是要加強對本單位所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實開展隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。