| 索引號(hào)： | 11320681MB15593241/2023-00130 | 分類： | 綜合政務(wù)\政務(wù)公開(kāi)；衛(wèi)生、體育\其他 通知 | ||
| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 啟東市醫(yī)療保障局 | 文號(hào)： | 啟醫(yī)保發(fā)〔2023〕6號(hào) | ||
| 成文日期： | 2023-04-10 | 發(fā)布日期： | 2023-04-10 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 啟東市醫(yī)療保障局 啟東市財(cái)政局 關(guān)于印發(fā)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào) 獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的通知 |
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關(guān)于印發(fā)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)
獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的通知
局相關(guān)科室，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，市相關(guān)單位：
為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局共同研究制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
啟東市醫(yī)療保障局 啟東市財(cái)政局
2023年4月10日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律法規(guī)和《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號(hào)）、《南通市醫(yī)療保障局 南通市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2023〕9號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員、其他組織或個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本規(guī)定。
第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)、公正高效的原則。
第四條 啟東市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)或兩個(gè)以上行政區(qū)域醫(yī)療保障行政部門(mén)分別調(diào)查處理的，相應(yīng)行政區(qū)域醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)分別就涉及本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第二章 舉報(bào)受理
第五條醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)公開(kāi)舉報(bào)受理方式及流程，用好全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金舉報(bào)投訴處理平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
第六條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
本規(guī)定所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報(bào)行為。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人未提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。未提供真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報(bào)視同匿名舉報(bào)。
第七條 受理的舉報(bào)線索應(yīng)當(dāng)符合下列條件：
（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；
（二）屬于醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管職責(zé)范圍；
（三）有明確的被舉報(bào)對(duì)象；
（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實(shí)；
（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。
第八條 舉報(bào)線索有下列情形之一的，不予受理：
（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；
（二）不屬于醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管職責(zé)范圍的；
（三）無(wú)具體、明確的被舉報(bào)對(duì)象或違法違規(guī)行為的；
（四）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過(guò)程中，舉報(bào)人就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；
（五）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報(bào)人對(duì)處理結(jié)果不滿意，在無(wú)法提供新線索的情況下就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；
（六）經(jīng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實(shí)的；
（七）依法應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決或已進(jìn)入上述程序的；
（八）舉報(bào)內(nèi)容超出追訴時(shí)限的；
（九）其他依法不予受理的情形。
第九條 醫(yī)療保障行政部門(mén)在接到實(shí)名舉報(bào)后，應(yīng)當(dāng)自作出是否立案決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人案件是否受理；對(duì)不予受理的舉報(bào)案件，應(yīng)向舉報(bào)人說(shuō)明原因。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)條件
第十條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合以下條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第十一條有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則
第十二條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入啟東市醫(yī)療保障行政部門(mén)預(yù)算。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。
第十三條 舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。
獎(jiǎng)勵(lì)資金按照分段累計(jì)的辦法計(jì)算：查證屬實(shí)案值金額在100萬(wàn)元（含）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)1.5%，100萬(wàn)元至500萬(wàn)元（含）部分獎(jiǎng)勵(lì)1%，500萬(wàn)元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0.5%。
對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)金額最低200元（不足200元的補(bǔ)足200元），最高不超過(guò)20萬(wàn)元。
舉報(bào)線索移交公安、紀(jì)檢監(jiān)察、司法等部門(mén)，按照移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第十四條本規(guī)定所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第十五條多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。
第五章 獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放程序
第十六條醫(yī)療保障行政部門(mén)在對(duì)舉報(bào)材料核查完畢后，根據(jù)核查報(bào)告填寫(xiě)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，報(bào)局主要領(lǐng)導(dǎo)審批。
第十七條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)在獎(jiǎng)勵(lì)審批通過(guò)后2個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系舉報(bào)人，通知獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取事宜。未提供有效聯(lián)系方式的，視為主動(dòng)放棄。
第十八條舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明、本人銀行賬戶信息領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明、受托人的銀行賬戶信息。
聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。
舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。
第十九條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)在核實(shí)舉報(bào)人身份信息后10個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人銀行賬戶。
第二十條醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人的相應(yīng)責(zé)任。
第六章 附則
第二十一條醫(yī)療保障行政部門(mén)委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作的，參照本規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、離休二乙統(tǒng)籌等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條本規(guī)定由啟東市醫(yī)療保障局、啟東市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
第二十四條本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施。啟東市醫(yī)療保障局、啟東市財(cái)政局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)<啟東市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則>的通知》（啟醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表.pdf