| 索引號(hào)： | 11320681MB15593241/2020-00136 | 分類： | 勞動(dòng)、人事、監(jiān)察\醫(yī)療保障 通知 | ||
| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 啟東市醫(yī)療保障局 | 文號(hào)： | 啟醫(yī)保發(fā)〔2020〕28號(hào) | ||
| 成文日期： | 2020-11-05 | 發(fā)布日期： | 2020-11-05 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知 | ||||
各鎮(zhèn)人民政府，各園區(qū)管委會(huì)，各街道辦事處，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，局各科室，醫(yī)保中心:
為切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)門診醫(yī)療保障待遇，提高異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率，根據(jù)南通市醫(yī)療保障局《關(guān)于推進(jìn)異地就醫(yī)“一單制”結(jié)算有關(guān)規(guī)定的通知》(通醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號(hào))和《關(guān)于做好2020年度異地就醫(yī)門診直接結(jié)算高質(zhì)量發(fā)展考核工作的通知》（通醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕75號(hào)）的相關(guān)要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好我市異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)工作通知如下：
一、異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)象
我市下列醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可通過刷社會(huì)保障卡實(shí)行住院或門診費(fèi)用直接結(jié)算。
1.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
2.異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
3.常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
4.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。包括取得我市具有開轉(zhuǎn)院證資質(zhì)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明的人員和未取得轉(zhuǎn)院證的轉(zhuǎn)診人員。
5.其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)人員。
二、異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程
(一) 登記備案
1.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（以下簡稱：長居異地人員）
參保人員憑社會(huì)保障卡、異地居住地公安部門出具的有效居住證明或者是街道辦事處居委會(huì)出具的有效居住證明，到市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口進(jìn)行登記備案；也可以通過“南通醫(yī)保APP”“便民服務(wù)—長居異地備案”模塊自助辦理，辦理完畢后1-2個(gè)工作日內(nèi)，平臺(tái)會(huì)以短信息的方式通知是否審核通過；還可將上述資料傳真至0513-83117095，并寫明有效聯(lián)系方式，醫(yī)保中心將指定專人遠(yuǎn)程協(xié)助辦理。上述三種方式辦理完成后均長期有效。
2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員
（1）開具轉(zhuǎn)院證轉(zhuǎn)院。由具有資質(zhì)開轉(zhuǎn)院證的醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明直接辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)并上傳。如有特殊情況，可以先辦入院后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（2）無轉(zhuǎn)院單轉(zhuǎn)院。參保人可攜帶社會(huì)保障卡或身份證至行政中心醫(yī)保窗口現(xiàn)場填表辦理；也可致電0513-83348048、83117092電話備案辦理；還可以通過“南通醫(yī)保APP”“便民服務(wù)—自主轉(zhuǎn)院備案”模塊自助辦理。
參保人員辦理一次轉(zhuǎn)診備案手續(xù)有效期為12個(gè)月，12個(gè)月內(nèi)在備案地區(qū)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不需再辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。期間，參保人員需辦理其他類型異地就醫(yī)備案的，應(yīng)先辦理取消先前備案手續(xù)后，再按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。
凡未取得具有資質(zhì)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證的參保人在辦理無轉(zhuǎn)院單轉(zhuǎn)院備案后，在轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%后，其余按照參保地醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。
3.特殊病種備案
參保人員在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，發(fā)生下列醫(yī)療行為的須再次到市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口進(jìn)行登記備案：
一是異地進(jìn)行惡性腫瘤門診特定放化療治療的，應(yīng)明確選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二是異地進(jìn)行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)明確選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三是異地進(jìn)行門診器官移植抗排異、肺動(dòng)脈高壓治療的，應(yīng)明確選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）直接結(jié)算
參保人員辦理異地就醫(yī)登記備案（含特殊病種備案）以后，在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保障卡進(jìn)行住院費(fèi)用直接結(jié)算，其中江蘇省內(nèi)及上海、浙江、安徽等長三角地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用也可使用社會(huì)保障卡直接結(jié)算。如果因聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)故障未能及時(shí)直接結(jié)算的，可以攜帶相關(guān)資料回參保地報(bào)銷。
根據(jù)國家的醫(yī)保待遇政策，異地就醫(yī)參保人員直接結(jié)算的住院和門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
三、其他事項(xiàng)
為進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，請各單位根據(jù)各自工作實(shí)際，認(rèn)真解讀異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)做好異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳解釋工作，提醒參保人員及時(shí)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。
啟東市醫(yī)療保障局
2020年11月5日